保險議題

精神疾病住院,保險公司可以事後拿護理紀錄說其實不用住院嗎?

案例內容

被保險人因重型憂鬱症等疾病,數次在三總內湖、松山分院住院。保險公司只理賠部分期間,其餘以「沒有住院必要」拒賠,理由包括住院期間能與病友聊天、打牌、看電視、睡眠正常,藥物也沒有明顯增加,甚至出院隔天又到另一院住院。

最後判保險公司應再給付77萬1000元。

法院認為保單對住院的定義是經醫師診斷必須入住醫院、正式辦理住院,並確實接受診療。既然契約沒有另外限制哪種程度才算必要,原則上應尊重實際診療的主治醫師專業判斷,除非保險公司能證明該判斷明顯違反醫療常規或顯然不必要。

尤其精神疾病具有多重病因,住院期間情緒變平穩、能社交,反而可能正是脫離壓力環境、接受治療後的結果,不能只截取部分護理紀錄,就反推當初沒有住院必要。

三總也函覆病人有反覆強烈自殺意念、指令性幻聽、視力重度障礙及家庭支持不足,需要24小時監護與密集治療。

所以住院期間看起來很正常,不等於當初根本不必住院。

基隆地院114年度保險字第5號

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