工程保險寫到110年6月30日，員工在1月28日工地跌倒受傷，為什麼保險公司還是不用賠？
因為這張保單早在1月14日就已經終止。 建商將部分新建工程交由營造公司承攬，營造公司投保營造綜合保險，並附加僱主意外責任險，保險期間原本延長到110年6月30日。之後建商員工到工地巡視時跌倒骨折，建商與員工調解賠償150萬元，再向保險公司請求理賠。 法院認為保單雖然寫到6月30日，但基本條款另約定保險責任至…
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保險議題
整理保單解讀、理賠與保險爭議文章，協助辨識契約條款、事故事實與證明資料。
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整理保單解讀、理賠與保險爭議文章，協助辨識契約條款、事故事實與證明資料。
常見情境
- 理賠遭拒或金額有爭議
- 保單條款理解不同
- 需要整理事故與損害資料
工程險已經承保標線工程，施工時因工程車伸降板突出害機車騎士死亡，保險公司不賠嗎？
Ａ司投保營造綜合保險，承保整年度ＡC標線、建損及零星土木工程。施工時，員工駕駛小貨車載運塗料到現場，將車停在禁止臨停處，又未設警告標誌，車輛伸降板侵入車道，造成機車騎士碰撞倒地，再遭聯結車輾壓死亡。公司與家屬以570萬元和解後，向南山產險請求369萬8千元。 法院先認定這次事故確實發生在保險期間、約定施工區…
閱讀全文被保險人右膝前十字韌帶斷裂、半月板及肌腱損傷使用PRP自費材料會賠嗎?
被保險人右膝前十字韌帶斷裂、半月板及肌腱損傷，接受關節鏡手術時，同時使用PRP、玻尿酸及羊膜異體移植物，3項自費材料共18萬9480元。 保險公司拒賠，法院也支持。 成大醫院鑑定認為PRP可促進組織修復、玻尿酸可潤滑關節、羊膜可防止沾黏，個別都有其宣稱療效，也沒有不符合適應症。 但是，同一次手術同時使用3種…
閱讀全文保單寫的是醫師認定的實際醫療費用，只要主治醫師說PRP有必要，保險公司就要賠嗎？
不一定。 原告騎車自摔，受有右手第五掌骨骨折、右膝挫傷等傷勢，後續因疼痛及復原不佳，依醫師建議接受PRP及玻尿酸注射，共花費5萬3,000元。枋寮醫院、博田醫院都表示，PRP有助軟組織修復及改善疼痛，屬有必要性的治療。 但法院另外送高雄長庚鑑定。鑑定指出PRP目前主要適用於慢性肌腱、韌帶病變、部分運動傷害及…
閱讀全文PRP是自費治療，保險公司就可以說不是必要醫療而不賠嗎？
被保險人跌倒，造成右膝挫傷、關節血腫及軟骨損傷，之後依骨科醫師建議接受3次PRP注射，共花9萬元。 保險公司拒賠說PRP是自費療程，不是急性挫傷的常規治療，而且病人原本就有退化性關節炎，以前也打過PRP。 先看保單怎麼寫。條款只約定，因意外事故在180日內到合格醫療院所治療，就實際醫療費用中超過健保給付部分…
閱讀全文PRP一定不是必要醫療嗎？
原告車禍後受有右膝挫擦傷，後續MRI發現右膝骨折及韌帶損傷，另經診所診斷有創傷性關節病變、後外側不穩定症候群及腓神經損傷，接受PRP治療，費用2萬9800元。保險公司主張，事故當天X光沒有發現骨折，而且PRP主要用在退化性或肌腱、韌帶病變，未必與車禍有關，也沒有治療必要。 法院先認定傷勢與車禍有關。雖然急診…
閱讀全文同樣是PRP治療，保險公司以前賠過，這次就一定要繼續賠嗎？
關鍵還是在醫療必要性。 被保險人車禍後先後接受肩部關節鏡清創、踝部韌帶修補及右腳大拇趾矯正切骨手術，3次住院期間共施打14劑PRP，每劑1萬5000元，合計21萬元。 法院認為保單雖寫醫院及其醫師所要求之醫療行為，也不是主治醫師要求就當然屬於保險範圍，而要看相同專業醫師在相同情形下，通常是否認為有必要。 成…
閱讀全文債務人罹患小腦萎縮症，保單又包含長照保障，債權人還能扣押保單價值準備金嗎？
可以，關鍵在於這筆保單權利是不是「目前維持生活所必需」? 債務人107年被診斷罹患小腦萎縮症，名下有一張「富邦人壽安富久久終身壽險」，預估解約金約56萬4310元。債權人聲請強制執行後，法院扣押保單價值準備金。債務人抗辯，保單具有長照保障，如果日後被解除，未來醫療、照護費用將失去保障。 法院沒有接受。強制執…
閱讀全文還沒確診，被保險人也可能有告知義務？
保險公司問的是有沒有就醫，不是有沒有確診。 被保險人投保前數月，曾密集至神經內科、復健科就醫，接受肌電圖、神經傳導、頸椎核磁共振等檢查，病歷甚至記載「r/o MND」，也就是醫師已向其說明疑似運動神經元疾病。 但投保時，對於「最近2個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」卻勾選「否」。之後接受保…
閱讀全文臉上留下5公分疤痕，就算第10級失能？
男子騎機車時發生車禍，除了牙齒斷裂外，上唇左側也留下約5公分的疤痕。 保險公司認為這已經符合強制汽車責任保險的失能標準，因此給付第10級失能保險金37萬元。 但只是臉上留下一道疤，而且看起來也不影響工作，真的可以算失能嗎？ 法院認為可以。 因為強制險的失能給付，判斷的不是這個人還能不能工作，是他的身體障害，…
閱讀全文責任保險別等官司打完才求償，2年時效可能早就過了
公司替工程投保營造綜合保險及雇主意外責任險。工人施工時從3樓墜落重傷，後來起訴雇主求償，法院最終判雇主等人連帶賠償776萬元。 雇主實際支付1101萬元後，才向保險公司請求500萬元理賠。 問題是責任保險的2年消滅時效，究竟從「雇主被受害人請求賠償」開始，還是要等「法院判決確定雇主真的有責任」才開始？ 最高…
閱讀全文保險等待期看的是疾病什麼時候發生?
被保險人於102年8月16日投保醫療險，保單約定疾病須在契約生效持續30日後發生，保險公司才負理賠責任。 但被保險人之後因憂鬱症等精神疾病陸續住院266日，請求215萬餘元保險金。爭議在於疾病雖然後來才經醫師確診，但相關憂鬱、失眠、易怒、注意力不集中及負面思考等症狀，早在投保後30日等待期間屆滿前就已經出現…
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