保險議題

保險等待期看的是疾病什麼時候發生?

案例內容

被保險人於102年8月16日投保醫療險,保單約定疾病須在契約生效持續30日後發生,保險公司才負理賠責任。

但被保險人之後因憂鬱症等精神疾病陸續住院266日,請求215萬餘元保險金。爭議在於疾病雖然後來才經醫師確診,但相關憂鬱、失眠、易怒、注意力不集中及負面思考等症狀,早在投保後30日等待期間屆滿前就已經出現。

最高法院特別指出健康保險的「等待期間」約款原則上有效。目的就是避免疾病已經潛伏或開始發生,只因症狀不明顯、尚未被發現,就讓保險人承擔實際上已經發生的危險,造成保費與保險給付失衡,也涉及保險最大善意原則。

案件發回後,高院進一步認定確診與疾病發生是兩回事。精神疾病本來就可能需要持續觀察才能確診,不能因此把確診日直接當作疾病發生日。

最後法院認定疾病在30日等待期間屆滿前已發生,保險公司不負給付責任。

所以醫療險爭議不能只問哪一天確診,真正關鍵可能是疾病在醫學上究竟從什麼時候已經開始發生。

最高法院109年度台上字第760號、臺灣高等法院民事判決109年度保險上更一字第2號

發布:實質更新:

Related

相關文章/相鄰案例

投保前已被確診腦瘤並建議手術,在要保書勾選無病史,保險不賠?

保戶在庭上主張自己當時「不知道病名是腦瘤」,且認為既然已經簽署授權同意書,保險公司本就可以自己去查調病歷,查不到是保險公司的責任。 法院認為個人隱私與就診紀錄極為龐雜,在現行個資法保護下,保險公司實際上不可能漫無邊際地主動向各大醫院蒐集個人醫療資訊。 授權查閱僅是保險公司的「事後核對權利」,絕不代表可以免除…

閱讀全文

保險業務招攬瑕疵與自殺免責的舉證責任?

A於民國99年底,透過電話行銷向安聯人壽投保180萬元壽險。 在業務員指示下,A僅於要保書簽名,健康告知等其餘留白欄位則由業務員自行勾選「否」 民國100年7月,A因過量服用助眠及抗焦慮藥物,導致急性中毒性休克身亡,法醫相驗判定死因不詳。 B人壽事後以A隱匿憂鬱症就診病史為由解除契約拒賠;並主張其為自殺,應…

閱讀全文

健檢只是數值稍高,事後沒病?保險不賠

A向B人壽投保,在要保書「過去2年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療」等詢問皆勾選「否」 然而調閱病歷發現,A於投保前一個月,在醫院健檢被診斷出白血球疾病,數值高達12.93(正常值上限為11.01),且治療計畫載明常規血液檢查。 A隨後因兵役複檢抽血,白血球數值更飆升至15,200…

閱讀全文
電話LINEEmail