保險議題

PRP一定不是必要醫療嗎?

案例內容

原告車禍後受有右膝挫擦傷,後續MRI發現右膝骨折及韌帶損傷,另經診所診斷有創傷性關節病變、後外側不穩定症候群及腓神經損傷,接受PRP治療,費用2萬9800元。保險公司主張,事故當天X光沒有發現骨折,而且PRP主要用在退化性或肌腱、韌帶病變,未必與車禍有關,也沒有治療必要。

法院先認定傷勢與車禍有關。雖然急診X光最初沒有看到骨折,但兩天後回骨科即懷疑骨折及韌帶損傷,後續MRI也證實,因此時間上足以認定是同一次事故造成。

更關鍵的是PRP必要性。瑞生診所診斷證明明確記載建議使用自費性醫材治療(PRP自體血小板再生因子治療)。法院認為這是醫師依專業判斷所提出的治療建議;即使馬偕醫師選擇的是手術治療,也只是不同醫師間治療方式不同,法院不應因此直接否定PRP的必要性。

最後判保險公司應給付2萬9800元。

有些法院要求以客觀醫療常規證明必要性,這件則更尊重主治醫師的個別專業判斷。

士林地院114年度士保險小字第2號

發布:實質更新:

Related

相關文章/相鄰案例

投保前已被確診腦瘤並建議手術,在要保書勾選無病史,保險不賠?

保戶在庭上主張自己當時「不知道病名是腦瘤」,且認為既然已經簽署授權同意書,保險公司本就可以自己去查調病歷,查不到是保險公司的責任。 法院認為個人隱私與就診紀錄極為龐雜,在現行個資法保護下,保險公司實際上不可能漫無邊際地主動向各大醫院蒐集個人醫療資訊。 授權查閱僅是保險公司的「事後核對權利」,絕不代表可以免除…

閱讀全文

保險業務招攬瑕疵與自殺免責的舉證責任?

A於民國99年底,透過電話行銷向安聯人壽投保180萬元壽險。 在業務員指示下,A僅於要保書簽名,健康告知等其餘留白欄位則由業務員自行勾選「否」 民國100年7月,A因過量服用助眠及抗焦慮藥物,導致急性中毒性休克身亡,法醫相驗判定死因不詳。 B人壽事後以A隱匿憂鬱症就診病史為由解除契約拒賠;並主張其為自殺,應…

閱讀全文

健檢只是數值稍高,事後沒病?保險不賠

A向B人壽投保,在要保書「過去2年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療」等詢問皆勾選「否」 然而調閱病歷發現,A於投保前一個月,在醫院健檢被診斷出白血球疾病,數值高達12.93(正常值上限為11.01),且治療計畫載明常規血液檢查。 A隨後因兵役複檢抽血,白血球數值更飆升至15,200…

閱讀全文
電話LINEEmail