醫療案例

健保署追扣診所已領的健保點數,可以直接提撤銷訴訟嗎?

案例內容

先分清楚健保署是在「行使契約權利」,還是在「行使公權力」。

本案洗腎診所核定45床,實際卻設置60床。健保署認為106年3月至107年10月間共有3187人次屬超床透析,追扣1246萬餘點,並要求診所立即改善。
診所不服,直接把整份函文當成行政處分提起撤銷訴訟。

最高行政法院指出健保特約本質上是行政契約,因此同一份函文可能同時包含兩種不同法律關係。

其中,「追扣健保點數」是依健保特約契約第17條所為,屬於契約上醫療費用申報及付款爭議,不是健保署單方面行使公權力的行政處分。診所若不服,應從行政契約關係主張返還點數或給付相應醫療費用,而不是直接提撤銷訴訟。

但「命診所立即依設置標準改善」則是健保署基於監督管理地位所作成的下命處分,這部分才可以提撤銷訴訟。

原審沒有把兩種法律關係拆開,也沒有向診所闡明應選擇正確訴訟類型,因此最高行政法院廢棄原判決、發回更審。

實體上有沒有理是一回事,用對的方法告本身就是第一關。

最高行政法院109年度上字第200號

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