最後死因是感染、敗血性休克，就不是「意外死亡」嗎？
被保險人參加下午跑步測驗後，隔天出現頭痛、行走緩慢、發燒等症狀，數日後因急性壞死性腸炎、泌尿道及腎臟發炎，併發敗血性休克死亡。 二審認為解剖結果顯示死亡主要來自感染等內在疾病，而非熱中暑、橫紋肌溶解或熱衰竭，因此不屬意外傷害保險事故。 最高法院廢棄發回。 判決指出傷害保險所稱「外來事故」，重點在於健康受損是…
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保險議題
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精神疾病住院，保險公司可以事後拿護理紀錄說其實不用住院嗎？
被保險人因重型憂鬱症等疾病，數次在三總內湖、松山分院住院。保險公司只理賠部分期間，其餘以「沒有住院必要」拒賠，理由包括住院期間能與病友聊天、打牌、看電視、睡眠正常，藥物也沒有明顯增加，甚至出院隔天又到另一院住院。 最後判保險公司應再給付77萬1000元。 法院認為保單對住院的定義是經醫師診斷必須入住醫院、正…
閱讀全文員工沒有用勞基法第59條求償，雇主就不能向保險公司理賠嗎？
雇主投保「雇主意外責任保險」，並加保職業災害補償條款。員工因長期搬運、駕駛罹患職業性腰椎疾病，之後依職災保護法及民法向雇主求償，雇主賠了318萬餘元，再向保險公司請求300萬元。 二審認為保單承保的是雇主「依勞基法第59條負補償責任」的風險，但員工當初並不是依第59條請求，因此保險事故根本沒有發生。 最高法…
閱讀全文癌末只剩16天生命，也可能已經構成「失能」，保險公司不能自行增加保單沒有的條件
被保險人罹患大腸癌，後來腫瘤多處轉移，切除結腸及部分肺臟，醫院於110年9月1日診斷其已無工作能力，且24小時需要他人專責照護，符合保單「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」的失能程度。 但被保險人僅16天後就死亡。 保險公司主張這只是癌末死亡前的過渡狀態，並非真正永久失能…
閱讀全文人身保險可以「借名投保」嗎？
借名契約可能直接無效。 前婆媳間因一張人壽保單發生爭議。婆婆主張保費由自己繳，只是借媳婦名義作為要保人、被保險人，兒子為受益人，並約定媳婦應依其指示辦理解約、交付解約金。 二審認為借名契約成立。 最高法院不只質疑雙方是否真的有借名合意，更提出一個根本問題：人身保險不是一般財產，能不能拿來借名？ 要保人享有保…
閱讀全文連勞保失能等級都沒有，竟然還有5%勞動能力減損？
員工受傷後，臺大醫院依勞工保險失能給付標準表評估，認為左膝、左踝傷勢不符合任何一項失能等級。 既然連勞保失能都沒有，怎麼還會有勞動能力減損？ 但同一份鑑定依美國醫學會永久障害評估指引（AMA Guide）評估，綜合左膝、左踝、胸壁等傷勢，認定全人障害5%，並推估勞動能力喪失比例為5%。 法院採納這項鑑定。 …
閱讀全文勞動能力減損0%，竟然還是可以領失能保險金？
被害人因車禍造成左側第2至第8根肋骨骨折、胸廓明顯變形。 成大醫院鑑定認為「全人障害0%」，換算勞動能力減損也是0%。保險公司因此主張既然沒有勞動能力減損，怎麼會有失能？ 法院認為這是把兩套不同的判斷標準混在一起。 強制汽車責任保險的失能給付，不是看「還能不能工作」，而是看有沒有符合失能給付標準表所列的障害…
閱讀全文投保時隱瞞的是「貧血」，後來罹患「乳癌」，沒有醫學因果關係，保險公司就不能解約嗎？
被保險人投保前曾因貧血就醫、用藥，投保時卻在「最近2個月是否接受治療」等詢問事項勾選「否」。投保後不久罹患乳癌，保險公司主張違反告知義務而解除契約。 二審認為貧血與乳癌沒有明顯因果關係，因此即使沒有據實告知，也不足以影響危險估計。 最高法院廢棄發回。 最高法院指出保險法第64條第2項但書所要求的關聯性，不能…
閱讀全文投保時隱瞞病史，事後發生的疾病「不完全一樣」，保險公司不能解約嗎？
保戶投保醫療險時，在「過去5年曾否住院7日以上」及腎臟炎、精神疾病、類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡等詢問欄位均勾「否」。但法院查出她投保前曾多次因血管性水腫住院，其中數次超過7日，也曾因慢性腎病、腎臟炎、焦慮症、自體免疫相關疾病接受診療。 投保半年後，她因自體免疫疾病、血管炎及血管性水腫等住院，申請65萬餘元保…
閱讀全文我投保時職業沒變，保險公司就不能少賠?
原告投保1000萬元意外險，後來工作時從5米高處摔下，造成雙手、雙腳骨折等嚴重傷害。 依傷殘等級40%計算，本來應該可以領400萬元。 結果保險公司只賠了266.8萬元。 原告不服，要求再給133.2萬元。 但法院最後判原告敗訴。 為什麼？ 關鍵就在職業。 原告投保時，在要保書上填的是「職業：商，職位：老闆…
閱讀全文只要醫生診斷失能一定賠失能保險金?
A罹患雙眼白內障，治療超過6個月後，左眼視力甚至低於0.01。 他認為自己已經符合保單視力障害第6級失能，申請失能保險金及失能扶助金。 保險公司拒賠，法院也判他敗訴。 關鍵在這個失能狀態是不是已經確定無法恢復？ 保單寫到視力永久在萬國式視力表0.02以下，而且原則上必須經過一定期間的治療。 問題就在永久兩個…
閱讀全文吸毒死亡，意外險不賠?
有一名男子，公司幫他投保團體意外險。 有天他沒有上班，同事到住處查看，發現他已經死亡。 法醫解剖後發現血液中有高濃度K他命，最後認定死因是藥物中毒。 家屬向保險公司申請100萬元理賠。 保險公司拒賠，說你是自己吸K他命的，明知道毒品可能傷害身體甚至死亡，至少也是不確定故意。 但法院最後判100萬元照賠。 法…
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